来源:肌骨影像学
腰部疾病在现代属于很常见的疾病,为了确诊病情,腰部CT成为常用且比较安全可靠的检查手段。准确判读检查结果是每位医生必备技能,但很多医生对此并不擅长,或者是对于一些不常见、不熟练的病情不知如何诊断。今天给大家分享一例漏诊的腰部CT,内容经典,值得学习借鉴
先来看病例基本信息:
病史:女,68岁,腰部疼痛近2月余,进行性加重,入院前后无明显外伤史,既往胸12椎体陈旧性压缩性骨折,无不良嗜好,血压偏高,四肢肌力正常,活动自如,直推抬高试验轻度阳性。
骨科临床医师初步诊断为腰椎间盘突出症,遂行腰椎CT扫描检查。
CT图像,腰椎常规采用序列扫描,腰椎体2层,腰间盘4层,层厚2.5mm,一般扫描范围包括腰2–骶1椎体及所属间盘。
腰椎曲度稍变直, 骨质轻度增生,胸12椎体陈旧压缩性骨折。
腰4、5椎体及附件骨质未见著变。
腰2-3间盘未见著变。
腰3-4间盘膨隆。
腰4-5间盘膨隆, 双侧椎小关节积气
腰5骶1间盘膨隆,双侧椎小关节积气
CT报告给出的印象诊断是:
1.腰椎骨质轻度增生。
2.胸12椎体陈旧性压缩性骨折。
3.腰3-4、4-5、腰5骶1间盘膨隆、
4.腰4-5、腰5骶1间盘水平双侧椎小关节积气。
貌似完美的诊断,腰椎体骨质的增生,间盘的膨隆,椎小关节突退变, 支持临床腰疼的表现。如果这样认为,那就大错特错了!
接着往下看,重头戏在后面!!
发现了什么?左侧竖脊肌较右侧明显肿胀饱满, 肌间脂肪间隙消失!!
可以想到的原因:
1.外伤:
患者没有明确的外伤史,即使有外伤,这么明显的肿胀,多合并肌内血肿、腰椎体及附件的骨折。
2.感染:
患者无发热、无全身感染症状,且感染多由局部皮肤破损所致,即使特异性感染如结核,侵犯单侧肌肉组织少见,且多伴有全身结核中毒症状。
3.肿瘤:
原发肿瘤较罕见,横纹肌肉瘤,多发生于儿童,且部位多见于四肢骨骼肌。恶性纤维组织细胞瘤,多见于成人, 以老年人偏多,发病年龄符合,但大部分局限生长,多伴有出血、坏死粘液变性,可有假包膜,多见于成人肢体的深部软组织。
继发肿瘤较少见,多继发于邻近椎体的原发恶性骨肿瘤或椎体转移性肿瘤的蔓延侵及。
到底是什么魔鬼???
终于知道了是什么鬼在作乱, 找到了左侧竖脊肌肿胀的元凶:肺癌转移。
漏诊原因:
1.观察出现盲区:腰椎检查仅侧重于观察腰椎体及附件骨质、 腰椎间盘、椎管情况,忽略了对周边肌肉组织的观察,这是漏诊的根本原因。
2.扫描及成像方法固有不足:序列分段扫描及分段成像方式, 使病灶连续性中断,椎体骨窗与间盘软组织窗交替成像 ,单一轴位观察,病灶无连续性且缺乏立体感。
3.临床思维的局限:对老年人腰痛原因认识不足,仅限于腰椎退变、骨折、间盘膨隆突出、椎管狭窄等,对腰部原发肿瘤及继发肿瘤认识不足,过度依赖临床医师提供的信息。恶性肿瘤肌肉内转移相对少见,对此缺乏认识。
启示:
附腰椎CT的正确读片方法 :
1.腰椎正常形态:
2.椎间盘及其附件的解剖结构:
腰段椎管的形状:从上而下为卵圆形—-三角形—三叶形
3.阅片重点:
重点要看椎间盘,椎间隙,椎管。
4.与读CT片相关的结构:
椎间盘(纤维环和髓核)、椎间管、硬膜囊、脊髓、神经根
5.结合CT及图解看部分椎间盘病变:
椎间盘向旁突出,未压迫脊髓,但侧隐窝狭窄,已压迫神经根
椎间盘旁中央型突出,已压迫硬膜囊,脊髓受压
椎间盘后中央型及侧旁型突出,压近硬膜囊及侧隐窝。
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